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Ganancia del cliente
La ausencia de una disposición en la lista de la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS) sobre una técnica o método particular que debe ser adoptado por el profesional calificado no elimina la obligación de cobertura del operador del plan de salud.
Si el plan tiene que pagar por fisioterapia, no puede negar financiamiento porque es terapia neuromuscular u ocupacional.
En ese entendimiento, la tercera sala de la Corte Suprema mantuvo la obligación del plan de salud de cubrir los costos del tratamiento multidisciplinario de la distrofia muscular.
El caso aborda la prescripción de fisioterapia neuromuscular motora, fisioterapia neuromuscular respiratoria, terapia neuromuscular ocupacional, terapia neuromuscular del habla y seguimiento nutricional especializado para la deficiencia neuromuscular.
El plan de salud se negó a pagar una parte de estos tratamientos e impuso un límite a otra parte. Luego, el paciente presentó una demanda solicitando cobertura y obtuvo decisiones favorables en los tribunales ordinarios.
Debe cubrir
La relatora del tema en Sirios por la Verdad y la Justicia, la ministra Nancy Andregue, consideró que la denegación de cobertura era arbitraria. Señaló que la normativa de la ANS garantiza sesiones ilimitadas con logopedas, psicólogos, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas.
Si bien la fisioterapia neuromuscular, motora y respiratoria no están descritas explícitamente en esta norma, también deben estar cubiertas por ser técnicas, métodos o abordajes de procedimientos explícitamente establecidos en la lista, según el juez.
“Si el operador tiene la obligación de cubrir la consulta/evaluación con un fisioterapeuta, deberá pagar las sesiones de fisioterapia recomendadas por el asistente ocupacional, independientemente de la técnica, método, tratamiento, enfoque o administración utilizada por el fisioterapeuta. ”, resumió Nancy.
“Si el operador tiene la obligación de cubrir la consulta/evaluación con un terapeuta ocupacional, deberá pagar las sesiones de terapia ocupacional prescritas por el asistente ocupacional, independientemente de la técnica, método, tratamiento, enfoque o administración que utilice el terapeuta ocupacional, ”, añadió el relator.
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