Fernando Bianchi: Plan de Compensación de Salud

Los planes de salud juegan un papel importante en la garantía del derecho a la salud, brindando cobertura para citas médicas, exámenes, hospitalización y procedimientos varios. Sin embargo, es común que los beneficiarios busquen atención fuera de una red aprobada, ya sea porque no hay profesionales disponibles o porque se necesitan tratamientos específicos.

Pero, desafortunadamente, lo que se puede ver es que la mayor incidencia de fraude de pago ocurre en las relaciones donde hay distancia entre el proveedor del servicio y el operador del plan de salud. Y la mayoría de las veces, el beneficiario es una víctima tanto como el plan de salud.

Pero, ¿cómo saber cuándo se está utilizando el reembolso dentro de lo definido por la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS), que regula el sector, y qué constituye fraude?

Primero, es importante saber que hay dos tipos de reembolsos permitidos por ley. La primera posibilidad se da cuando el propio operador del fondo de salud no proporciona la red homologada o privada para garantizar o prestar un determinado servicio auxiliar al que tiene derecho el beneficiario en virtud del contrato de plan de salud y de la Ley 9.656/98 – Ley de Planes de Salud.

En estos casos, la propia ANS reconoce el derecho del beneficiario a la compensación por los gastos en que tuvo que incurrir porque el operador no garantizó el servicio en su red. Este tipo de reembolso no implica fraude reincidente, ni es objeto de estructuras comerciales que hayan establecido fraudes de salud suplementaria. La cifra de reembolso discutida aquí se aplica incluso a los planes de salud que no son «seguros de salud».

También existe la indemnización, una forma normal de cobertura de reclamos de salud, aplicable principalmente al ‘seguro de salud’. En este caso, el uso del servicio médico es gratuito y es por eso que las empresas médicas que no están asociadas a los operadores de planes de salud practican el fraude. Este es actualmente el foco de la alta incidencia de fraude. Esto se debe a que, en este modelo, no existe una relación contractual, reglas comerciales o sociedad entre los operadores del plan de salud y los proveedores médicos aprobados. Dicho esto, los prestadores de servicios son libres de cobrar las cantidades que quieran, a diferencia de la red homologada donde hay negociación previa entre las partes.

¿Cómo ocurre el fraude? Con un mecanismo que lleva un bonito nombre pero esconde un delito: ayudar a pagar. Básicamente, aquí es cuando la clínica se ofrece a realizar todo el procedimiento, solicitando a cambio un nombre de usuario y una contraseña. Con estos datos en mano, los estafadores inflan los precios de las acciones, cobran por los servicios no prestados y presentan denuncias ante la ANS en nombre del usuario para presionar al plan a pagar por algo que no se realizó. Cabe señalar que muchos usuarios también cometen una estafa muy común, sin saberlo, fraccionando recibos de consulta. Esta acción también está prohibida y, además de afectar el precio de la cuota mensual para todos, también puede dar lugar a la resolución del contrato con el plan para el usuario que cometa el fraude.

El reembolso en los planes de salud es un derecho de los beneficiarios que necesitan atención fuera de la red aprobada. El conocimiento de los derechos, reglamentos y procedimientos es fundamental para garantizar un proceso eficiente y justo. Buscar información actualizada y el apoyo legal adecuado puede ayudar a los beneficiarios a enfrentar desafíos y obtener la compensación que merecen en sus planes de salud, sin generar problemas legales. Buen uso, aliado en la amortización. Su uso sin el conocimiento adecuado ya puede llevar a que el beneficiario cometa un delito -y sea responsable de ello- sin que tenga ni idea.