¿El plan de salud rechazó el servicio? Mira qué hacer en estos casos

Publicado el 05/09/2022 05:55 / Actualizado el 05/09/2022 05:56

No cabe duda de que gran parte de la población considera La salud es uno de los «bienes» más valiosos. Algunos buscan la atención necesaria mediante la contratación de planes de salud. Sin embargo, en algunos casos, lo que debe estar al volante resulta ser un gran problema. Dolor de cabeza. Pero, ¿qué se puede hacer para garantizar los derechos en tales casos? a Correo Escuché a expertos en este tema.

a contrato de plan de salud Sujeto a las normas impuestas por la Ley de Protección al Consumidor (CDC). Además, la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS) -vinculada al Ministerio de Salud- es el organismo encargado de regular, normalizar, controlar y fiscalizar las actividades relacionadas con la atención privada de la salud.

«Todo contrato articulado entre particulares significa autonomía de voluntad, la libertad de contratar, emitiendo reglas que deben ser observadas entre las partes. Tratándose de un contrato de plan de salud, dicho contrato no tiene autonomía irrestricta. CDC y Ley N° 9656, de 1998, que prevé planes y seguros privados de salud”, explica la abogada Mariana Devisas, especialista en derecho del consumidor y profesora de derecho de la Universidad de Brasilia (UnB).

Con esto, el consumidor recibe una gama de servicios, dice el abogado Eldiser Amorim. Explica que “quien contrata un plan de salud tiene derechos básicos como: consultas, exámenes y trámites que dependen de la categoría del plan contratado: ambulatorio, hospitalario (con o sin obstetricia), referido u odontológico”.

María Soares, de 69 años, residente de Asa Sol, es una de las personas que tiene problemas con el plan de salud. La pensionista dice que su pedido fue denegado cuando necesitaba una cirugía de cataratas. «Dijeron que no tenía la edad suficiente, a pesar de que la cirugía era de bajo riesgo. Envié todos los documentos, pero lo negaron», dice. La anciana todavía está tratando de apelar la decisión y dice que su salud se ha visto afectada por el problema. “El dolor no hace más que empeorar y no me dan respuesta de lo que voy a hacer”, se indigna.

escasez

Otro punto que se plantea al hablar de planes de salud tiene que ver con el período de gracia, que es un período en el que el consumidor, aún después de haber contratado el plan, no tiene derecho a un servicio relacionado con alguna cobertura específica. “El problema es que si bien un consumidor tiene derecho a atención de urgencia o emergencia en las primeras 24 horas (Ley 9.656/98, Art. 12) después de contratar un plan de salud, los operadores limitan la cobertura a solo las primeras 12 horas, lo que está respaldado por las normas ANS – Resolución CONSU N° ​​13/1998”, informa Ildecer.

Sin embargo, para que la aseguradora limite los plazos de atención, debe estar informado en el contrato, explicó la abogada Simone Magalhães, especialista en derecho del consumidor. “Los períodos de carencia máximos estipulados en la legislación son: emergencia y emergencia – 24 horas (a partir de las 24 horas, la atención de emergencia y emergencia es obligatoria, pero se deben observar las reglas de cobertura para cada tipo de plan contratado); duración de la entrega (una realizada a partir de la octava semana y trigésima de gestación) – 300 días; otros casos (como consultas, exámenes, hospitalizaciones, cirugías) – 180 días”, detalla el especialista.

Simon también habla sobre el tema de las llamadas enfermedades y lesiones preexistentes (DLP), aquellas que el consumidor (o su tutor legal) conoce al momento de contratar el plan de salud. El consumidor no puede rechazar el contrato por encontrarse en este estado. Pero, previa solicitud, deberá informar al operador sobre aquellas enfermedades que conozca, ya que existen opciones legales para cubrirlas.

El operador del fondo de salud puede requerir exámenes médicos del consumidor para verificar enfermedades o lesiones preexistentes. Si no se realiza la solicitud y el consumidor no tiene conocimiento de su existencia en el momento de la contratación, el plan no podrá denegar la cobertura.

“Como regla general, el operador puede negar la cobertura de una enfermedad o lesión preexistente en un plazo de hasta 24 (veinticuatro) meses, si así lo prevé el contrato, en relación con acciones más complejas directamente relacionadas con ella Sin embargo, se debe brindar la cobertura Temporal de Consumidores Parciales (CPT), que incluye solo trámites de baja complejidad, “debe incluirse en el contrato o en una modificación contractual que son trámites muy complejos que no se cumplirán en un plazo de hasta 24 meses», añade.

Otros trámites, como consultas y algunas pruebas, serán cubiertos por el operador, según el tipo de plan contratado, una vez cumplidos los plazos de carencia. Al completar los 24 meses de CPT, el plan debe cubrir por completo la enfermedad o lesión preexistente.

Según el experto, otra posibilidad que contempla la ley es una oferta de “queja” al consumidor, es decir, un aumento en la cuota mensual para que tenga derecho a la cobertura total de la enfermedad o lesión preexistente.

¿Cuál es la función fiscal?

Además del tiempo requerido para activar el plan, el tipo de servicio cubierto también es tema de mucho debate, incluso en el ámbito legislativo. El lunes pasado, el Senado aprobó un proyecto de ley que obligaría a los planes de salud a cubrir servicios que no están en la Lista Tributaria (ANS), que actualmente incluye 3.368 artículos. El texto pasa ahora a una sentencia presidencial.

“Durante este cambio, un ciudadano que está siendo derivado a un nuevo tratamiento debe buscar un ANS y establecer un protocolo escrito, explicando que el procedimiento es recomendado por un organismo de tecnología de la salud nacional y mundial, la efectividad y los estudios científicos sobre este tratamiento. O sea, es una buena idea ir reuniendo todas estas evidencias para que la ANS envíe la definición de un recurso terapéutico al plan de salud y haga cumplir su implementación”, explica Daniela Torres, Profesora de la Carrera de Derecho del Ceub, especialista en medicina. ley.

Los consumidores cuyos derechos han sido violados pueden buscar varias formas de apelar la decisión y hacer que el plan de salud cumpla con lo que exige la ley. “Tenemos algunas herramientas no judiciales, como el portal Consumidor.gov, pero la situación se puede registrar en la propia NSA y, como último recurso, se puede presentar una demanda”, dice Devisas.

En caso de violación de los derechos del consumidor, la empresa debe indemnizar al contratante del plan de salud. “La CDC garantiza como derecho fundamental la reparación efectiva de los daños sufridos por el consumidor como consecuencia de una acción u omisión por parte del proveedor (Art. 6, 6), por ejemplo, cualquier negativa a cubrir que cause molestias o a la salud problemas”, explica Simon Magalhaes.

* Becaria bajo la supervisión de Marcia Machado