La Policía Civil de São Paulo lanzó el jueves (15) por la mañana una operación contra el fraude en los planes de salud, que puede superar los R$ 2,5 millones.
Se ejecutaron 49 órdenes de allanamiento e incautación en las zonas este, norte y sur de la capital, São Paulo. En el operativo participaron 115 policías y 51 vehículos.
Según las investigaciones, los sospechosos establecieron clínicas fantasma y contrataron servicios a operadores. Los socios de estas empresas fantasma también aparecieron como beneficiarios.
Pudieron falsificar órdenes médicas y resultados de pruebas para luego exigir el reembolso de procedimientos que no existían.
Según la policía, fueron incautadas cuatro armas de fuego falsas, 45 teléfonos móviles, 56 tarjetas bancarias, siete cuadernos, dos unidades centrales de procesamiento y 4.400 reales. Las investigaciones continúan para descubrir la implicación de cada implicado.
En un memorando, Abramge (Asociación Brasileña de Planes de Salud) afirmó que el fraude contra los planes de salud representa un fraude contra más de 51 millones de beneficiarios que actualmente se benefician del sistema de salud privado.
Según la asociación, el fraude de reembolsos investigado por la Policía Civil de São Paulo es sólo uno de los tipos de actos delictivos cometidos contra el sistema que han costado a los operadores 10 mil millones de reales sólo en 2023.
Según un informe de noviembre del Instituto de Estudios Complementarios de Salud, el fraude y el despilfarro provocaron pérdidas de hasta el 12,7% de los ingresos de los planes de salud en 2022, con pérdidas estimadas entre R$ 30 mil millones y R$ 34 mil millones.
El tema del fraude comenzó a ganar notoriedad hace poco más de un año, cuando entidades representativas del sector iniciaron un movimiento para investigar el crecimiento de los casos y denunciar la situación.
En un comunicado, Fenasaúde (Federación Nacional de Salud Complementaria) denunció que el grupo criminal cometió fraude contra uno de sus afiliados, SulAmérica, y destacó la necesidad de repetir los actos de hostilidad y represión y de ir acompañados de una rápida investigación y sanción de los los involucrados.
“Estas iniciativas son esenciales para frenar prácticas criminales que no sólo perjudican a las empresas que operan en este sector, sino que perjudican fundamentalmente a millones de brasileños que dependen de sistemas para acceder a atención médica privada de alta calidad”, dice Vera Valiente, directora ejecutiva de FenaSaúde.
En 2022, la Federación lanzó un movimiento antifraude al presentar tres denuncias penales ante el Ministerio Público de São Paulo, que dieron lugar a la apertura de diez investigaciones policiales.
Las acusaciones involucran contratos fraudulentos con planes de salud para obtener una ventaja indebida mediante el reembolso. El valor total de las tres denuncias es de R$ 51 millones.
De 2019 a 2023, FenaSaúde y sus socios registraron 4.502 denuncias penales y acciones civiles relacionadas con fraude, con crecimiento interanual. Sólo en los últimos dos años, estos casos han aumentado un 66%.
Los operadores iniciaron investigaciones internas y grandes empresas de diversos sectores implementaron despidos masivos de empleados acusados de defraudar los planes corporativos ofrecidos como beneficios.
Al mismo tiempo, han aumentado las quejas de los beneficiarios sobre las dificultades que imponen los planes en los casos de reembolso garantizados por la ley. Por ejemplo, los prestadores de servicios de salud exigen un CNES (Registro Nacional de Instituciones de Salud) en los casos de reembolso de consultas, tratamientos y terapias, lo cual no es un requisito de la ANS (Agencia Nacional de Salud Complementaria).
Según Procon-SP, sólo en este año se registraron 924 denuncias por dificultades en la devolución y recuperación de los valores pagados.
Principales tipos de fraude en atención sanitaria complementaria
dividir el recibo
Esto ocurre cuando un médico solo realiza una consulta, pero entrega varios recibos falsos al paciente, simulando atención para extraer más dinero del plan de salud a través del reembolso. Generalmente, el pretexto para iniciar el fraude es cobrar un precio de consulta superior al umbral de pago.
Inicie sesión en el plan de salud y solicite una contraseña
Esto ocurre cuando un beneficiario revela su nombre de usuario y contraseña de solicitud de plan de salud a clínicas o consultorios médicos. Una vez que terceros acceden a los datos, estos pueden ser utilizados, que deben ser confidenciales, para cambiar la cuenta bancaria asociada al reembolso y obtener una compensación por acciones incorrectas.
Préstamo de tarjeta
Se trata de una estafa en la que un usuario de un plan de salud entrega su tarjeta para que otro paciente, no el beneficiario, pueda acceder a una consulta o trámite haciéndose pasar por otra persona.
Condición pseudoclínica
Son muchos los casos de este tipo de fraude en tratamientos estéticos, que no están cubiertos por el seguro médico. Por ejemplo, un profesional realiza una aplicación de Botox o un trasplante de cabello, pero falsifica la condición clínica del paciente en el recibo para obligar al plan a reembolsar al paciente por su servicio.
Posibles consecuencias para el beneficiario
- Terminación del contrato del plan de salud.
- Pérdida del empleo en los casos en que el plan sea proporcionado por la empresa.
- Procedimientos de compensación
- Crear investigaciones
Fuentes: Abramge (Asociación Brasileña de Planes de Salud) y FenaSaúde (Federación Nacional de Salud Complementaria)
«Beeraholic. Amigo de los animales en todas partes. Malvado erudito de la telaraña. Experto en zombis».
Más historias
Un médico publica una impresionante radiografía de un paciente infectado con el parásito; el mira
Una madre descubre un cáncer poco común en su hija de 5 años tras notar síntomas sutiles
Antes de la pérdida de memoria: los primeros síntomas del Alzheimer pueden aparecer alrededor de los 40 años