Lista ANS y denegación de cobertura por parte de operadores de planes de salud

La Ley N° 9656/98 establece la regulación general de los planes y seguros privados de salud. Además de definir los conceptos básicos y normas generales para la actividad de los operadores de planes de salud, estipula que cualquier producto, servicio o contrato ofrece, además de asegurar la cobertura financiera de los riesgos médicos, hospitalarios y odontológicos, otras características que lo distinguen de los otros. La actividad financiera está sujeta exclusivamente a las normas y supervisión de la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS), organismo vinculado al Ministerio de Salud, que es responsable de la regulación, estandarización y control de las actividades que garantizan la atención complementaria en salud.

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Entre sus responsabilidades, la Agencia Nacional de Seguros es responsable de determinar el alcance de la cobertura dentro del ámbito de la atención médica complementaria. Se trata de la denominada Lista ANS, actualmente definida por la Resolución Normativa nº 465/2021, que enumera las coberturas de asistencia obligatoria que deben garantizar los planes de salud contratados a partir del 2 de enero de 1999 y los adaptados por la Ley nº 9.656/98. . [1]

Aunque originalmente se creó para evitar que los contratistas consumidores queden a merced de contratos unilaterales de operadores y contratos de obligación al enumerar los procedimientos mínimos que deben proporcionar, la lista en sí misma puede, en última instancia, exacerbar la vulnerabilidad de los consumidores.

Esto se debe al constante desarrollo de la ciencia y la tecnología, donde constantemente se desarrollan nuevos procedimientos, técnicas y dispositivos, de manera que los tratamientos que fueron reconocidos como la mejor solución para una enfermedad rápidamente quedan obsoletos. Tomemos, por ejemplo, el uso del radio: tras su descubrimiento en 1898 por Marie y Pierre Curie, comenzó a utilizarse para tratar las hemorroides; [2] Sin embargo, el avance científico ha permitido comprobar que el riesgo de desarrollar cáncer es mayor que la tasa de éxito del tratamiento, por lo que se ha abolido su uso.

Esta lista no sigue el ritmo del progreso científico, ya que la ANS cuenta con estrictos y complejos procedimientos internos que orientan tanto la aprobación del uso de nuevas tecnologías en el sector salud como el reconocimiento de estas innovaciones como esenciales hasta el punto de aparecer. en la lista obligatoria. Debido a las denegaciones comunes de cobertura basadas en la falta de proporcionar los tratamientos enumerados, existe un alto grado de eliminación por parte de los consumidores.

Los tribunales nacionales han adoptado posiciones diferentes en cuanto a la naturaleza de la lista de servicios de navegación aérea, es decir, si es exhaustiva o ejemplar. Ante el impasse, el 8 de junio de 2022, la Segunda Sala del Tribunal Supremo de Justicia (STJ), analizando el EREsp n° 1.886.929/SP, reconoció que su carácter sería oneroso, sin que los trabajadores de la salud estuvieran obligados a cubrir los costos. de tratamiento. No esperado. Sin embargo, se enfatizó que en casos específicos los planes deben cubrir procedimientos no incluidos en el listado, como tratamientos con recomendación médica, sin alternativa terapéutica en el listado, que cuenten con evidencia de órganos técnicos y aprobación de instituciones reguladoras del sector. [3] Por lo tanto, quedó entendido que la naturaleza de la lista era mitigar los impuestos.

Referencia para planes especiales

Plomero

Pero el 21 de septiembre de 2022 entró en vigor la Ley N° 14151 que introdujo importantes cambios a la Ley de Planes de Salud. La lista constituye ahora una referencia básica para los planes privados de asistencia sanitaria (artículo 10, apartado 12). Asimismo, si el médico tratante prescribe tratamientos o procedimientos no previstos en los mismos, se permite la cobertura si su efectividad está comprobada a la luz de las ciencias de la salud y con base en evidencia científica y un plan de tratamiento; O deben existir recomendaciones del Comité Nacional para la Integración de Tecnologías en el Sistema Único de Salud o de al menos un organismo evaluador de tecnologías sanitarias de renombre internacional, siempre que en este caso también sean aprobadas para sus ciudadanos (artículo 10, § 13).

Desde entonces, los tribunales nacionales han reconocido que la lista tendrá carácter modular, dando prioridad a la prescripción dada por el médico tratante a su paciente. Por ejemplo, en la Sentencia N° 2.037.616, la Sección Segunda de la Corte de Verdad y Justicia señaló que “con la promulgación de la Ley N° 14.454/2022, la lista NSA sufrió cambios significativos en su forma, reemplazando a la lista integral de potenciales opositores. » /Lista de modelos». [4]

Para determinar los plazos para el cambio legislativo debido a la interpretación jurisprudencial emergente en 2022, el STJ, en la sentencia nº 2.037.616/SP, llegó a un entendimiento en el sentido de que la interpretación de que la lista sería ideal sólo si se aplica a los casos en que la privación de la Cobertura posterior a la entrada en vigor de la Ley N° 14.151, y la posición que determine la Corte Suprema de Justicia (lista reducida de impuestos), deba prevalecer en los demás casos. [5]

Ante tales decisiones, y cumpliendo los requisitos previstos en el numeral 13 del artículo 10 de la Ley 9.565/98, los operadores no pueden negar la cobertura a sus contratistas basándose en la ausencia de una disposición en la Lista ANS. Si se hace esto, el operador no sólo estará sujeto al reembolso de los importes finalmente gastados por los consumidores (daños físicos), sino también al pago de indemnizaciones fuera de balance. [6] A menudo se toma como En relación con IPSA, La cual no necesita explicar la efectividad y alcance de su ocurrencia porque se supone, es decir, se deriva de la prueba de una conducta nociva. [7].

En este sentido, incluso antes de que terminara la controversia sobre la naturaleza de la lista de la NSA, el Tribunal de Justicia de São Paulo ya lo había decidido, citando, por ejemplo, el Recurso Civil nº 1001312-30.2018.8.26.0562. [8] Y más recientemente, Recurso Civil N° 1039571-07.2023.8.26.0114. [9]

Además, el mencionado tribunal emitió dos sumarios al respecto, el Resumen No. 96, según el cual no prevalece la denegación de cobertura cuando existe “indicación médica expresa para exámenes relacionados con la enfermedad cubierta por el contrato”, y el Resumen No. 102, que indica que cuando existe una indicación médica franca, “la privación de la cobertura de los costos del tratamiento por su carácter experimental o por no estar incluido en la lista de procedimientos del Servicio Nacional de Seguro de Salud es arbitraria”.

De estas consideraciones se puede concluir que la evolución legislativa y jurisprudencial relacionada con la naturaleza de la lista de sistemas de navegación aérea ha propiciado una mayor protección al consumidor al garantizar su derecho al tratamiento, procedimientos, técnicas y exámenes con independencia de que estén incluidos en la lista elaborada por el municipio.

Además, la denegación de la cobertura por falta de una disposición en la lista conlleva la indemnización de los daños materiales y morales que se hayan podido sufrir, correspondiendo al consumidor afectado únicamente acreditar la mera denegación de las medidas requeridas y la cumplimiento del requisito legal. Requisitos de cobertura. Esta medida combate así el desfase entre el desarrollo del derecho, la ciencia y las nuevas tecnologías aplicadas en el ámbito de la salud, permitiendo la promoción efectiva del derecho a la salud.

[1] Ministerio de Salud. El listado de acciones y eventos en el campo de la salud está disponible en: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de -procedimientos. Consultado el 10 de julio. 2024.

[2] Ver.: https://meiobit.com/437114/9-dos-mais-bizarros-tratamentos-medicos-do-passado/. Consultado el 07/02/2024.

[3] Brasil. Corte Suprema de Justicia. iris 1.886.929/SYP. Ministro Relator Luis Felipe Salomao. Brasilia, c. 08/06/2022, DJ. 03.08.2022.

[4] Brasil. Corte Suprema de Justicia. responsabilidad n. 2.037.616/SP. Ministra Relatora Nancy Andrégue. Relator del Ministro Gobernador, Ricardo Villas Boas Cueva. Brasilia, c. 24/04/2024 DJ. El 08/05/2024.

[5] Véase un extracto de la decisión: “La aparición del nuevo título jurídico (Ley nº 14454/2022) logró aportar una nueva solución legislativa, que antes no existía, que provocó un cambio fundamental en el complejo regulatorio. Incluso si se quisiera creer erróneamente que el cambio legislativo tenía como objetivo lograr una “interpretación correcta”, cabe señalar que el significado paralelo no estaba vigente desde la fecha del acto interpretado, sino que sólo tiene efectos. anteriorLa nueva norma modificada tiene un carácter innovador. En el ámbito civil, y de acuerdo con el principio de irretroactividad, la nueva ley no alcanza a hechos pasados, es decir, a los que existían antes de su entrada en vigor. Sus efectos sólo pueden afectar a hechos presentes y futuros, salvo disposición expresa en contrario, y en plena acción judicial, cosa juzgada y derechos adquiridos. Aunque la nueva ley no puede, por regla general, ser retroactiva, su aplicación inmediata es posible, especialmente en décadas sucesivas. Por lo tanto, en los tratamientos en curso, las innovaciones introducidas por la Ley nº 14.454/2022 deben tenerse en cuenta desde el momento de su entrada en vigor, dada la aplicabilidad inmediata de la nueva ley. También una aplicación del Dictamen N° 109 de las Jornadas de Derecho de Salud, realizadas bajo la coordinación del Consejo Nacional de Justicia (CNJ). La jurisprudencia de la Sección Segunda de la Corte Internacional de Justicia, que unificó la interpretación de la legislación de la época, se conserva y debe aplicarse a los casos regidos por las normas que estaban vigentes cuando ocurrieron los hechos, pudiendo aplicarse la nueva ley. , desde sus inicios. “(Brasil. Corte Suprema de Justicia. Decisión nº 2.037.616/SP, Ministra Relatora Nancy Andregue, Relatora del Ministro Gobernador Ricardo Vilas Boas Cueva. Brasilia, D. 24.04.2024)., DG de 08.05.2024).

[6] En este sentido: “Apelación. Derecho civil. Falta de cobertura contractual. Abuso de disposiciones restrictivas. Acción fuera del rol de contestación. Daños morales específicos. […] 8. Ante la negativa injustificada del HMO a cubrir el procedimiento solicitado por el médico, procede conceder al operador una indemnización por daño moral. 9. A la luz de los hechos y de la jurisprudencia, entiendo que el valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reales) se considera razonable y proporcionado al caso. 10. Recursos conocidos e improbables […]» (Brasil. Corte Suprema de Justicia. AgInt no AREsp n. 2.514.112. Ministro Relator Marco Bozzi. Brasilia, f. 28.05.2024, DJe de 29.05.2024).

[7] En este sentido, ver: Schreber, Anderson; Tartús, Flavio; Simón, José Fernando; Melo, Marco Aurelio Bezerra de; Delgado, Mario Luis. El código civil fue suspendido: Jurisprudencia y jurisprudencia. Tercera edicion. Río de Janeiro: Forens, 2021, p. 399, Libro electronico y Gonalves, Carlos Roberto. Código Civil brasileñoTomo Cuarto: Responsabilidad Civil. Séptima edición. São Paulo: Saraiva, 2012, pág. 611, Libro electronico.

[8] seguro de salud. Se denegó la cobertura del examen de resonancia magnética de los huesos temporales con difusión, debido a la falta de predicción en la lista de ANS. Inadmisibilidad. Resúmenes Nos. 96 y 102, TJSP. Los consumidores no podrán ser privados del disfrute del progreso médico, so pena de violar el objeto del contrato de asistencia sanitaria y el propio objeto contractual. Arbitrariedad en el rechazo. Choque moral. Daño En re IPSAPorque tal procedimiento agrava la condición física y psicológica del beneficiario. Un valor de R $ 7.000,00 es capaz de reparar los daños sufridos por el demandado, sin causar enriquecimiento injusto, y también actúa como desincentivo a nuevas conductas por parte del demandado. La sentencia fue preservada. Llamada improvisada. (Brasil. Corte de Justicia de São Paulo. Recurso Civil N° 1001312- 30.2018.8.26.0562. Rel. Des. Fábio Podestá, São Paulo, J. 30/05/2018).

[9] Ver Listado: “Apelación – Plan de Salud – Denegación de Cobertura para Cirugía Plástica de Mama – Diagnóstico de Dolor Crónico en la Columna Cervicotorácica del Demandante – Reflexiones sobre la Salud del Paciente Excluyendo la Naturaleza Estrictamente Estética del Procedimiento – Falta de Tratamiento Alternativo – Falta de Declaración Explícita en Listado de la ANS que, en este caso, no cancela la obligación de pago del operador – Reconocimiento de daño moral en recuperación – Indemnización arbitral por el valor de R$ 10.000,00 – Aprobación del recurso del demandante y rechazo del recurso del demandado” (Brasil ) Tribunal de Justicia de São Paulo Apelación Civil N° 1039571-07.2023 26.08.0114.