Método intensivo
Si hay indicación médica explícita, el operador del plan de salud comete abuso cuando se niega a cubrir el costo del tratamiento porque se considera experimental o porque no está incluido en la lista de acciones de la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS).
El método recomendado por el médico consiste en usar ropa terapéutica.
Así, el Primer Juzgado Civil de Bragança Paulista (SP) condenó al operador a pagar o reembolsar los costos de fisioterapia intensiva y especializada de un niño con discapacidad intelectual, según lo determine el médico.
El informe médico recomendaba fisioterapia con un método de estimulación motora intensiva llamado TheraSuit tres veces al año y fisioterapia especializada para los nervios de los niños dos veces por semana.
Inicialmente, la empresa se negó a pagar el tratamiento. El niño, representado por su madre, emprendió acciones legales contra el plan de salud.
En su defensa, el operador alegó que el tratamiento TheraSuit no estaba incluido en la lista de cobertura de la ANS, porque utiliza un “dispositivo ortopédico no asociado a un procedimiento quirúrgico” -una prenda terapéutica- que entra dentro de las excepciones de reembolso.
Por ello, la empresa argumentó que sólo debería cubrir el límite de valor contractual y sólo un ciclo anual.
El juez Leonardo Prazeres da Silva consideró «no controvertida» la necesidad de los tratamientos solicitados y no vio «ninguna presunción para excluir la cobertura de los tratamientos prescritos por un médico».
El juez también destacó que el operador no se refirió a otro tratamiento o tratamiento alternativo que hubiera demostrado mejores resultados clínicos y científicos, ni cuestionó la eficacia del método de tratamiento recomendado por el médico.
Concluyó que «si existe un informe médico para realizar el tratamiento y tratamientos indicados y con la frecuencia especificada, se considera arbitraria la determinación del número de sesiones de tratamiento impuestas por el imputado».
El abogado trabajó en este caso. Garaje Clipper Stevens.
Proceso 1003062-25.2023.8.26.0099
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