El plan debe pagar las pruebas genéticas para niños con retrasos cognitivos.

Las cláusulas que limitan la responsabilidad de un operador de salud, respecto de determinadas pruebas y tratamientos, relativas a decisiones de la Agencia Nacional de Salud (ANS) o cualquier otra norma análoga, deben considerarse abusivas porque establecen restricciones excesivas a los derechos del consumidor.

Con base en este entendimiento, la Sala Sexta de la Corte de Justicia de São Paulo confirmó por unanimidad la condena de un operador de un plan de salud de pagar el costo de una prueba genética para un niño con retraso global del desarrollo.

Según la familia, el tamizaje es necesario para diagnosticar la anomalía que provoca retrasos cognitivos y motores en un niño. El plan de salud rechazó la cobertura con el argumento de que la prueba no estaba en la lista de procedimientos de ANS. Sin embargo, en los grados primero y segundo, se decidió que el operador autorice esta acción.

Según la relatora, la magistrada Anna Maria Baldi, según la legislación del consumidor, las cláusulas contractuales deben interpretarse de manera más favorable al consumidor, calificándolas de ofensivas a aquellas que lo exponen a una desventaja exagerada o son incompatibles con la buena fe y la equidad.

El maltrato, en especie, consiste en negar a la parte recurrente el acceso a las pruebas más recientes disponibles en el momento para investigar posibles discapacidades intelectuales, autismo o anomalías congénitas, de causa desconocida, que permitan identificar alteraciones genéticas que brinden un diagnóstico firme. , y será la escritora capaz de recibir la atención más adecuada a su condición.”

El juez también señaló que el contrato debe adaptarse a la evolución de la medicina, y corresponde al profesional del área indicar el examen o tratamiento adecuado para su paciente, y no permitir la injerencia de la compañía de seguros para este fin, bajo pena. de violación La propia cosa contratada, esto es, para proteger la vida y la salud del asegurado.

Agregó que “La Ley N° 14454, del 21 de septiembre de 2022, modificó la Ley 9656/98, fijando normas que permiten la cobertura de exámenes o tratamientos de salud no incluidos en la lista de procedimientos y eventos en salud complementaria reformada por la APS”. calvo.

Según la sentencia, el contrato de HMO es pegajoso, y el obligado, el más débil, no se tranquiliza discutiendo sus cláusulas: “Por lo tanto, estas cláusulas deben interpretarse a favor del beneficiario que obliga, para evitar un trato excesivo. que aceptar el reclamo inicial El principio contractual del contrato desafía el pacta sunt servanda.”

Así, explicó Baldi, la exclusión del coste del cribado sólo puede aceptarse si existe un claro desajuste entre la potencial enfermedad constatada en el niño y la atención propuesta, lo que no consta en el expediente. Por lo tanto, la negación pública de la falta de cobertura se consideró ilegal. «La negativa del apelante es arbitraria, por lo que la HMO debe pagar el examen programado».

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Proceso 1023016-15.2021.8.26.0071