STTJ reitera que los planes de salud no tienen que pagar tratamiento fuera de la red

Se interpuso una demanda en el 3º Juzgado Civil de Osasco/SP, en el que la consumidora solicitó protección judicial que obligaría a la operadora del plan de salud del que es beneficiaria a pagar por el tratamiento médico que había realizado en un centro médico no acreditado. institución. Este es el número de proceso 1027086-14.2019.8.26.0405.

El operador, cuyos intereses fueron defendidos por Vigna Advogados Associados, argumentó en defensa que, por ley y contrato, no había respaldo legal para las solicitudes del demandante, ya que existía una cadena de proveedores aprobados capaces de realizar dentro de la red aprobada la atención. que fuera necesario para el paciente, y como no se encontraban en situación de emergencia (léase: Peligro de muerte inmediata o daño irreparable – Art. 35-c, 1, Ley 9.656/98), no había motivo para realizar el servicio en un instalación no acreditada.

La defensa también se basó en la necesidad de mantener el equilibrio económico y financiero del contrato existente entre las dos partes y el carácter solidario que impregna los contratos del fondo de salud, explicando al tribunal que la cobertura de tratamientos fuera de la red aprobada representa un gasto. arriba. Lo que está previsto para los operadores, que esta práctica aumenta el porcentaje de pérdida en el contrato, y como paga esta transacción a favor de un beneficiario, el operador termina aumentando la tarifa mensual para que todos los beneficiarios del plan se recuperen de las pérdidas.

También se ha aclarado que ni siquiera es posible pagar los gastos del actor dentro de los límites de lo que se gastará dentro de la red aprobada, porque los pagos a terceros no acreditados requieren una serie de actividades administrativas que, al final, representan una importante costo – mayor que la simple atención médica, debido a la necesidad de realizar varios controles.

El juez encargado de resolver la causa acogió íntegramente la defensa presentada, y declaró totalmente infundada la solicitud.

Contra la decisión, la actora interpuso recurso de apelación que finalmente fue admitido parcialmente por TJ/SP, en la sentencia de la Des Relatoría. Coelho Mendes, declarando parcialmente válido el procedimiento y condenando al operador demandado a indemnizar a la demandante por el importe correspondiente al procedimiento médico si éste se realizó dentro de la red autorizada. No se expusieron las razones de la resolución del caso.

Y luego de que el operador se percatara de que la sentencia no tenía fundamento legal válido y, por tanto, era contraria a la ley y la jurisprudencia, interpuso un recurso de casación, que fue nuevamente rechazado por el tribunal estatal.

Comprobada la validez de su derecho y la regularidad formal y material de su recurso, la demandada interpuso un recurso preliminar en el recurso extraordinario con vistas a la exposición de motivos ante el Tribunal Supremo, y logró obtener una sentencia de inadmisibilidad total de la demanda. .

La ministra María Isabel Gallotti informó sobre la sentencia AREsp de la demandada, que en su voto reconoció que la decisión del tribunal estatal difiere del entendimiento firmado por el TJC en el sentido de que los operadores solo están obligados a pagar por los tratamientos realizados. Fuera de la red homologada en casos totalmente excepcionales, incluida la ausencia de un profesional certificado dentro del área geográfica objeto del contrato y en casos de emergencia o urgencia.

La decisión del Ministro fue oportuna, para honrar la jurisprudencia formada en la Corte Suprema de Justicia -que no es respetada rutinariamente por algunos órganos judiciales estatales- y para dar mayor seguridad jurídica a las relaciones que se establecen entre operadores y beneficiarios, que si bien están reguladas por normas diferentes a Significativamente, están constantemente sujetas a juicios debido a la incertidumbre en cuanto a límites y obligaciones contractuales.

La sentencia en cuestión no tiene un efecto vinculante en las operaciones que involucran a terceros y el interesado puede apelar, pero representa otro paso importante hacia una mayor estabilidad del sector salud complementario, lo que beneficiará a la sociedad al brindar acceso a más personas a servicios de salud de calidad. .

* Vítor Camargo Oliveira Santos, Abogada de Vigna Advogados Associados, Posgraduada en Derecho Médico y Hospitalario de la Escola Paulista de Direito – EPD.

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