5 cosas que te pueden pasar si tienes seguro médico

Lo que ya estaba mal, empeoró después de que el Tribunal Superior de Justicia, STJ, cambiara su entendimiento de una lista de acciones enumeradas por la Agencia Nacional de Salud Complementaria, ANS, para cubrir acuerdos. Ahora, las probabilidades de obtener procedimientos médicos a través del plan de salud son menores.

El STJ decidió el miércoles 8 que los operadores solo estarán obligados a tolerar las acciones enumeradas en el ANS, ya no se usa solo como un ejemplo de las acciones que el plan debe realizar y ahora se considera exhaustivo, es decir, solo lo que está en esa lista es correcta. Las consecuencias para aquellos clientes de un plan de salud se medirán en un futuro cercano, pero se pueden sentir de inmediato.

Luego de conversaciones con investigadores y profesionales que estudian y discuten la salud complementaria en Brasil, enumero aquí cinco cosas que podrían suceder a partir de ahora.

1) Visitas más frecuentes al SUS

En una entrevista de mayo con la Dra. Ligia Bahia, coordinadora del Grupo de Investigación y Documentación sobre Emprendimiento en Salud del Instituto de Estudios en Salud Colectiva de la UFRJ, advirtió que al menos el 80% de las personas con seguro de salud tendría que recurrir al SUS en cualquier momento. Sin respaldo judicial, las demandas que los planes no cumplen deberían terminar en el sistema de salud pública. Cabe señalar que los operadores ya SUS debe cerca de R$ 2,9 mil millones Por los servicios que no cumplieron.

2) Rechazar más llamadas

Si la negativa infundada de su plan de salud a brindar atención es frecuente, esto debería volverse más común, según la abogada Juliana Cousin, quien forma parte de un grupo de investigación sobre planes de salud y ya ha ayudado a varios clientes con demandas. “La decisión de Siria por la Verdad y la Justicia sirve como sello para los operadores”, dijo.

3) Aumentar el número de operaciones

Con más negativas, la judicialización de los casos también será mayor. El aumento en el número de juicios contra operadores de planes de salud ya fue evidente en la justicia de São Paulo en la reciente encuesta del Grupo de Estudio sobre Planes de Salud e Interacciones Público-Privadas de la Facultad de Medicina de la Universidad del Pacífico Sur – fue un aumento de casi el 240% en 10 años. La denegación de cobertura es la razón principal.

4) Menos decisiones a tu favor

Si bien la decisión del STJ no es crítica para decisiones judiciales futuras, crea jurisprudencia relevante. Según el abogado Kozan, actualmente el 90% de los casos de exclusión de cobertura son juzgados a favor de los beneficiarios del convenio. Con el rol general, estas personas se quedan sin ninguna garantía.

5) Más dinero saliendo de tu bolsillo

Lo que ya era demasiado caro ahora afectará su billetera. Además de pagar los costos de la HMO, es posible que se requiera que los beneficiarios paguen los costos de las consultas u otros procedimientos especiales, en el caso de la atención de urgencia. Es posible que también tengan que gastar en abogados y costos procesales si deciden llevar el asunto a los tribunales.